災(zāi)難什么時(shí)候在哪里都有可能發(fā)生。事后徹查，必然會(huì)發(fā)現(xiàn)，通向?yàn)?zāi)難的各個(gè)環(huán)節(jié)全部都掉了鏈子。美國(guó)三里島核事故之后，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)的就是這個(gè)結(jié)論。這不是巧合，而是后視鏡看問(wèn)題：災(zāi)難之所以會(huì)發(fā)生，正是因?yàn)樗协h(huán)節(jié)的鏈子都掉了，但凡還有一環(huán)沒(méi)掉鏈子，災(zāi)難都有可能得以避免。

天津爆炸事件，政府監(jiān)管、危險(xiǎn)品物流儲(chǔ)運(yùn)、化學(xué)品消防專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、獨(dú)立環(huán)評(píng)、與民居中心隔離，但凡有一個(gè)環(huán)節(jié)不掉鏈子，后果就不至于如此慘烈。

一個(gè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的社會(huì)，大多數(shù)時(shí)候井井有條，運(yùn)作有序，自然而然造就社會(huì)福利，改進(jìn)效率。你不必知道任何細(xì)節(jié)，只在淘寶下單，但自有成千上萬(wàn)彼此不相識(shí)的人分工合作，采礦，伐木，加工，物流，零售，最后一支鉛筆送上門(mén)。有人于是驚呼設(shè)計(jì)師的偉大英明，或者贊嘆市場(chǎng)無(wú)形的智慧。

但真相是粗糙的，真實(shí)社會(huì)哪里這么絲絲入扣，其實(shí)處處都在掉鏈子，而當(dāng)?shù)翩溩訕?gòu)成一個(gè)閉環(huán)，災(zāi)難就會(huì)發(fā)生。理性設(shè)計(jì)是了不起的，市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)是偉大的，但個(gè)人在社會(huì)中最可靠的保護(hù)，不是指望設(shè)計(jì)和市場(chǎng)能防止別人不掉鏈子，而是鏈子掉得隨機(jī)，掉得不要有相關(guān)性，更不要有系統(tǒng)性。還有，如果掉鏈子形成閉環(huán)這件事還是發(fā)生了，最好自己不在里頭。

都是掉鏈子，原因有不同。有些環(huán)節(jié)掉鏈子是因?yàn)橛?xùn)練不足，對(duì)此的最快解決辦法是讀這本書(shū)，《清單革命》，the Checklist Manifesto, 作者Atul Gawande是醫(yī)生，曾擔(dān)任過(guò)奧巴馬醫(yī)療改革顧問(wèn)，耳聞目睹太多因掉鏈子而起的醫(yī)療悲劇，然后發(fā)現(xiàn)這悲劇普適于各行各業(yè)，于是找到了這條簡(jiǎn)單明快的對(duì)策：列清單，然后有事對(duì)清單。這說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單容易，卻被推為近年最重要的思想建議。哥倫布豎蛋，不過(guò)如此。掉鏈子是國(guó)際慣例，要學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，解決自己的問(wèn)題。還有些環(huán)節(jié)掉鏈子，根本談不到跟訓(xùn)練有什么關(guān)系，人家氣壯如牛掉又何妨，自己掉鏈子，別人付代價(jià)。這些人掉鏈子掉出相關(guān)性系統(tǒng)性制造閉環(huán)的能力超強(qiáng)，聰明的選擇，是躲開(kāi)。