旨在強(qiáng)化社區(qū)首診、小病社區(qū)解決的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政，實(shí)施已有一個(gè)月，影響如何呢？昨日南都記者從廣州市人社局醫(yī)保處、廣州市醫(yī)保局獲悉，經(jīng)前期新政宣傳和一個(gè)月試點(diǎn)磨合，職工醫(yī)保小點(diǎn)(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))定點(diǎn)人數(shù)達(dá)183.4028萬人。

由于經(jīng)小點(diǎn)就醫(yī)的報(bào)銷門診報(bào)銷比例可達(dá)80%，而且還有轉(zhuǎn)診增加10%報(bào)銷的激勵(lì)舉措，新政實(shí)施第一個(gè)月份，全市社區(qū)醫(yī)保參保人就醫(yī)門診量驟增47.37%。

“發(fā)現(xiàn)的問題也還存在，比如社區(qū)醫(yī)院提供夜診的很少，晚間就醫(yī)不方便；再比如社區(qū)機(jī)構(gòu)的軟硬件、藥品配套問題依然存在，一個(gè)月就往上轉(zhuǎn)診了將近4萬人次患者?！贬t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著醫(yī)改的縱深發(fā)展，社區(qū)機(jī)構(gòu)也需不斷提升自身的實(shí)力，并做好服務(wù)。

新政首月新增40.9萬參保人選點(diǎn)社區(qū)

據(jù)悉，目前廣州市一共有576萬人參加職工醫(yī)保(含105萬退休人員)，有超過450萬的城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，總參保人數(shù)達(dá)1026萬人。在此輪門診制度改革中，真正受到?jīng)_擊的是職工醫(yī)保參保人群體，他們?nèi)绻硎艹浞珠T診醫(yī)療報(bào)銷時(shí)又兼顧優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，必須是同時(shí)完成小點(diǎn)(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、大點(diǎn)(二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))的選點(diǎn)工作。

“新政的要義，就是鼓勵(lì)他們?cè)谏鐓^(qū)解決小病痛，去小點(diǎn)看門診醫(yī)保直接報(bào)銷80%，如果全部使用基本藥物，報(bào)銷比例可達(dá)88%?！笔腥松缇轴t(yī)保處該負(fù)責(zé)人表示，職工醫(yī)保參保人每月上限是300元。只有小醫(yī)院囿于技術(shù)、藥品、資質(zhì)等因素解決不了的病痛，才由社區(qū)往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。而這道程序，也將給參保人多帶來10%的報(bào)銷比例。

比如一個(gè)很普通的細(xì)菌感染性上呼吸道感染，在定點(diǎn)小醫(yī)院門診發(fā)生的費(fèi)用是100元，醫(yī)保報(bào)80元，如果開的藥全是基本藥物，更可報(bào)88元。假設(shè)該病號(hào)所需特效藥物社區(qū)小醫(yī)院沒有，必須轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，在大醫(yī)院的門診收費(fèi)200元，有轉(zhuǎn)診的報(bào)55%，110元；沒有轉(zhuǎn)診直接去的，則只能報(bào)45%，90元。

這樣的激勵(lì)機(jī)制下，職工醫(yī)保參保人大量涌向社區(qū)醫(yī)院選點(diǎn)。今年4月30日前選點(diǎn)小醫(yī)院的參保人數(shù)達(dá)183.4萬人，同期選點(diǎn)大醫(yī)院的則為181.8萬人。社區(qū)選點(diǎn)參保人數(shù)，不僅比去年同期的142.5萬增加了40 .9萬人，甚至超過了大醫(yī)院定點(diǎn)數(shù)量1.6萬。

社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保病人門診量增47.37%

報(bào)銷比例杠桿的另一大效力，則體現(xiàn)在了社區(qū)首診制得到較好的落實(shí)上。根據(jù)廣州市醫(yī)保局結(jié)算系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，今年4月全市社區(qū)醫(yī)院職工醫(yī)保參保人就診量比去年同期增加47.37%，去年同期日均門診量100人的社區(qū)醫(yī)院，今年已達(dá)147人。

“總體而言，新政策對(duì)于大醫(yī)院的門診量是有影響的。幾乎問及的大型三甲醫(yī)院，都在反映醫(yī)保病人門診量出現(xiàn)5%-15%的下滑。”該負(fù)責(zé)人表示，尤其是以二級(jí)醫(yī)院為代表的區(qū)級(jí)醫(yī)院和市級(jí)三甲，已感受到門診量的下降給醫(yī)院帶來的影響?！皩?shí)際上社區(qū)醫(yī)院的能力、水平、設(shè)備、藥品配備，也不足以解決全部的病癥。因此，(新政)第一個(gè)月，經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的人次有3.97萬。”

焦點(diǎn)關(guān)注

A

多了40.9萬人選小點(diǎn) 基金有無影響

影響有限，目前廣州醫(yī)?；鸾Y(jié)余量龐大

雖然職工參保人每月的門診報(bào)銷上限是300元，但醫(yī)保局和社區(qū)醫(yī)院之間的結(jié)算，是以年度結(jié)算方式進(jìn)行，每年按選點(diǎn)人數(shù)劃撥定額費(fèi)用。

驟然增加了40 .9萬人選小點(diǎn)，而結(jié)算模式又和選點(diǎn)人數(shù)存在一定關(guān)聯(lián)，這會(huì)否對(duì)基金帶來沖擊和影響呢？“有影響，但影響不會(huì)太大。而且以目前廣州醫(yī)保基金龐大的結(jié)余量來說，基金池不會(huì)受到?jīng)_擊?！比松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

據(jù)悉，目前醫(yī)保局和社區(qū)醫(yī)院的結(jié)算模式為：醫(yī)保局按照選點(diǎn)人數(shù)，人均400元定額與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算，增加40 .9萬人選擇小點(diǎn)后，看似醫(yī)?；鹨嘀С? .63億結(jié)算支出。萬一社區(qū)醫(yī)院中退休選點(diǎn)人數(shù)比例高出一定比值時(shí)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)還可以達(dá)到500元每人每年的上限，即醫(yī)?；鹨嘀С?.045億。

“但在實(shí)際操作中，基層選點(diǎn)人數(shù)增加后，如選點(diǎn)者不就醫(yī)的健康參保人多，結(jié)算方法又將按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。參保患者在社區(qū)門診花了多少，就給你結(jié)算多少。既保證社區(qū)醫(yī)院不至于虧錢，也保證基金不至于被浪費(fèi)掉，引發(fā)過度醫(yī)療。”該負(fù)責(zé)人表示，廣州市在確定與社區(qū)醫(yī)院間的人均定額結(jié)算模式時(shí)，更多的是希望建立一套合理的約束機(jī)制，防止過度醫(yī)療和浪費(fèi)。

“比如一個(gè)選點(diǎn)量1萬的社區(qū)醫(yī)院，按限額支付的話一年結(jié)算400萬，但如果實(shí)際記賬只有300萬，我們會(huì)按300萬結(jié)算?！痹撠?fù)責(zé)人表示，即便將來576萬職工醫(yī)保參保人全部進(jìn)行了社區(qū)醫(yī)院選點(diǎn)，基金在與社區(qū)進(jìn)行結(jié)算時(shí)，仍會(huì)通盤考慮實(shí)際情況，花多少結(jié)算多少?！案螞r，參保人如能在社區(qū)解決小病，不至于要去大醫(yī)院看住院、門特，那對(duì)基金只會(huì)起到預(yù)防性節(jié)約的作用，而不是額外增加支出?！?/p>

B

社區(qū)接診量增

如何留住人

自選藥物做好服務(wù)是關(guān)鍵，病人轉(zhuǎn)診主因是缺藥

作為廣州優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最為集中的越秀區(qū)，轄內(nèi)東山街和梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就能明顯體現(xiàn)新政給社區(qū)帶來的影響。

東山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，現(xiàn)在接診人數(shù)由以前每天200左右增加到400多?！斑@和醫(yī)院遷了新址也有關(guān)系，現(xiàn)在位于寺右新馬路北一街的新園區(qū)，面積達(dá)2400多平方米，是以前的13倍。換了一個(gè)新環(huán)境，新建很多輔助科室，吸引很多人來，這也是社區(qū)醫(yī)院的不斷進(jìn)步。”

梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量也增加了一倍多?！吧鐓^(qū)報(bào)銷比例能達(dá)到80%，比藥店買藥‘自療’要好得多，還有專門的醫(yī)生給指引，原來自行買藥解決小病的部分患者，也開始涌向了社區(qū)醫(yī)院?！痹撝行呢?fù)責(zé)人說。

雖然面積大了，設(shè)備多了，東山街社區(qū)服務(wù)中心每天還是會(huì)發(fā)生幾個(gè)至十幾個(gè)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診的最大原因還是藥品的問題，病人需要用的藥社區(qū)無法提供，只在三甲醫(yī)院有，必須轉(zhuǎn)診。

“關(guān)于轉(zhuǎn)診的規(guī)范性操作，今后還要進(jìn)一步加強(qiáng)，但考慮到基層醫(yī)生的水平、藥品問題，我們能做到的只能是呼吁各級(jí)機(jī)構(gòu)做好轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診的承接工作?！比松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

據(jù)悉，目前社區(qū)醫(yī)院能用的藥物是在數(shù)百種基本藥物的基礎(chǔ)上，額外再加40%的自選藥物，并且全部以零差率銷售。“社區(qū)如何選擇好這些自選藥物，做好社區(qū)服務(wù)，其實(shí)也是留住病人，減少轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。”

C

區(qū)級(jí)醫(yī)院出路尷尬

保門診還是保住院

相關(guān)部門正考慮制定相應(yīng)政策

新政實(shí)施后，不少區(qū)級(jí)、二甲規(guī)模醫(yī)院呈現(xiàn)出比上不足、比下也不足的夾心層現(xiàn)象，醫(yī)保部門也已注意到了這一現(xiàn)象。

區(qū)級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)保政策一向?yàn)殚T診“大點(diǎn)”，基層分流后，主要服務(wù)廣州醫(yī)保病人的區(qū)級(jí)醫(yī)院勢(shì)必受到社區(qū)分流的影響。“而且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診分流，對(duì)‘大點(diǎn)’門診量的影響，不是二級(jí)醫(yī)院特有的現(xiàn)象，三甲醫(yī)院也會(huì)受影響，只是二級(jí)醫(yī)院更為突出而已?！比松缇轴t(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，二級(jí)醫(yī)院在門診新政中，確實(shí)是一個(gè)尷尬的存在。他的建議是這類醫(yī)院做好相應(yīng)的發(fā)展規(guī)劃，今后自己究竟是要保門診還是保住院。“如果是保門診，那就可以通過申請(qǐng)，將自己降格為一級(jí)醫(yī)院，享受社區(qū)的報(bào)銷待遇，提供社區(qū)的首診服務(wù)。如果是保住院，那就是提升自己的服務(wù)、診療能力，因?yàn)樵趫?bào)銷制度上，無論報(bào)銷比例，藥費(fèi)定價(jià)，二級(jí)醫(yī)院的優(yōu)惠性還是要遠(yuǎn)高于三甲?！?/p>

除此之外，目前廣州市人社局、醫(yī)保局正在考慮制定相應(yīng)的政策，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院承接三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的病患，一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的病患時(shí)，考慮在結(jié)算配套上給與配套支持、鼓勵(lì)。